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    无锡代开全套病历代开医院出院记录,尽我所能,用心服务

    2024-12-12 10:31:01 124次浏览
    价 格:面议

    1.《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)条明确规定: “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”

    2.综合整理,病历的定义可归纳为:

    ①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;

    ②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

    ③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存);

    ④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

    ⑤具备法律效应。

    既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及、食物和其他接触物过敏史等 .

    家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况

    皮肤及粘膜:颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。

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