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    西宁城东区代开医院全套病历,代开医院引产流产证明

    2024-12-14 10:31:01 109次浏览
    价 格:面议

    既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及、食物和其他接触物过敏史等 .

    个人史:(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。

    初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

    门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史,阳性体征,必要的阴性体征和辅助助检查结果,诊断及意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断,处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

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